Podľa odhadov asi 180 miliónov ľudí na svete, užívalo koncom 90 rokov drogy. Celkovo to tvorí 4,2% zo všetkých ľudí starších ako 15 rokov. Patrí sem približne 144 miliónov užívateľov kanabisových drog, 29 miliónov užívateľov stimulancií typu amfetamínov, 14 miliónov užívateľov kokaínu a 13 miliónov ľudí, ktorí zneužívali opiáty, pričom 9 miliónov z nich bolo závislých na heroíne.
Celosvetová rozšírenosť zneužívania psychoaktívnych látok je skutočnosťou, s ktorou sa stretávame jednak ako zdravotníci, ale rovnako ako bežní ľudia, ktorí sú s týmto problémom konfrontovaní priamo v rodine. Napriek tomu, že väčšina problémov spojených s drogami ich užívaním, výrobou a predajom je neustále vecou verejných diskusií, polemík a mediálneho záujmu, stále bude istý okruh následkov užívania drog nie celkom v popredí pozornosti. V širšom pohľade sú to všetky duševné poruchy, ktoré s užívaním drog súvisia. Výskyt duševných porúch spôsobených užívaním drog je podľa rôznych prameňov uvádzaný v pomerne širokom rozsahu, ale v priemere sa odhaduje, že až 50% duševne chorých pacientov užíva nadmerne psychoaktívne látky prípadne sú na nich závislí (Kolibáš, 1996). Spektrum súvisiacich duševných porúch je rozsiahle a užívanie psychoaktívnych látok je s rôznymi duševnými poruchami pospájané pestrými vzťahmi. Či sú to spoločné genetické dispozície k obom typom porúch, alebo je duševná porucha vyvolaná priamo užívaním drogy ( často cielene so snahou ovplyvniť vlastné duševné prežívanie, alebo ako nežiadúci sprievodný účinok ), či je primárnou duševná porucha a užívanie drogy je pacientovým spôsobom “samoliečenia”. Rozlíšenie uvedených i iných možností je neľahkou klinickou úlohou a často od správneho určenia diagnózy a návrhu terapie závisí liečebný úspech. Užívanie drog je tiež významným faktorom, ktorý môže komplikovať samotnú duševnú poruchu, sťažovať jej liečbu a prognózu.
Psychotické poruchy u vybraných psychoaktívnych látok
Keď sa zameriame na skupiny látok, ktoré sú v našich podmienkach dostupné a zneužívané a súčasne je známe, že sú častejšie spojené s výskytom psychotických porúch v prvom rade sa dostaneme k amfetamínom a im podobným syntetickým látkam. U týchto substancií je u nás, ale i globálne trend vzrastu spotreby, sú na čiernom trhu pomerne lacné, dostupné, s čím súvisí i vyššie riziko ich masovejšieho rozšírenia.
Vo vzťahu ku kanabisovým drogám je ich veľká rozšírenosť tiež všeobecne známa. Napriek relatívne nižšiemu potenciálu vyvolávať závislosť u tejto skupiny látok, nie je zanedbateľný ich vplyv na psychickú morbiditu i vo vzťahu k psychotickým poruchám.
Amfetamíny
Psychózy vyvolané psychostimulanciami, najmä amfetamínmi boli po prvý krát popísané Youngom a Scovillom ( 1938 ), ktorí ich považovali za zriedkavé. Po druhej svetovej vojne bolo väčšie množstvo prípadov zozbierané Connellom ( 1958 ). V 50. – 60. rokoch zvýšená dostupnosť amfetamínov viedla k nárastu užívania čo postupne vyústilo do následnej epidémie amfetamínovej závislosti a súčasne frekventnému výskytu psychopatológie, ktorá zaznamenala vrchol v 60. rokoch.
Spoločnými prejavmi, cez ktoré vývoj amfetamínovej psychózy prechádza sú rozvoj príznakov, ktoré sa buď časom, alebo so vzrastajúcou dávkou upevňujú a stereotypizujú. U experimentálnych zvierat je možno pozorovať bizarné steeotypné správanie, ktoré sa podobne ako bludné myslenie u človeka ustáľuje pri chronickom užívaní. Nie zriedkavo sa u ľudí objavujú rôzne čistiace činnosti pomocou pinzety, čistenie gramofónovej platne od prachu pomocou ihly, maľovanie stien a stropov malými bodkami. Tieto aktivity u užívateľov vysokých dávok môžu spotrebovať značnú časť dňa. V súvislosti so škrabaním sa alebo vyberaním pinzetou dochádza k početným kožným poraneniam a jazvám, ktoré sú následkom rozškrabaných vlasových folikulov, ktoré sú považované za zdroj nákazy, resp. úkryt mikroorganizmov, parazitov. Podozrivé organizmy sú hľadané nielen v koži ale i v šatoch a nábytku, pričom všetko toto môže byť podrobované detailnému skúmaniu i pomocou zväčšovacieho skla či mikroskopu. Tento vzor správania sa prejavuje v mnohých podobných formách a je silne ovplyvnený výraznou podozrievavosťou a úzkostnými príznakmi.
Extáza
Extáza bola po jej objave označovaná za látku, ktorá má medzi psychoaktívnymi drogami len nízke riziko nežiadúcich účinkov. Avšak keď došlo k jej masovému rozšíreniu začali sa objavovať viaceré nežiadúce účinky najmä v psychickej oblasti. Keď sa v 70 rokoch používala ako psychoterapeutický prostriedok, využívala sa hlavne jej schopnosť vyvolávať empatiu, porozumenie a uvoľnenie emócií. Neskôr však boli v súvislosti s extázou popísané aj symptómy ako zmätenosť, úzkosť, poruchy pamäti, depresia, mánia, samovraždy, poruchy spánku, nočné mory, halucinácie, flashbacky, paranoia, disociačné poruchy, agresia, zvyšovanie tolerancie, závislosť a zvýšenie rizika užívania iných psychoaktívnych látok ( Jansen 1997, McCann 1996, Spatt 1997 ). Tento nešpecifický zoznam “nežiadúcich účinkov” môže vzbudzovať hrôzu, forenzné posudzovanie však preukazuje, že mnoho správ o dramatických účinkoch extázy treba brať s rešpektom.
Extáza môže vyvolávať aj stavy napodobňujúce paranoidnú psychózu ( Kemmerling 1996 ). Obyčajne však táto porucha netrvá viac ako niekoľko dní a objavuje sa pomerne zriedkavo.
Kokaín
V odbdobí medzi rokmi 1980 – 1990 užilo kokaín v USA viac ako 25 miliónov ľudí. Okolo roku 1990 sa v anamnestických údajoch častejšie vysyktovalo užívanie kokaínu ako bipolárna porucha ( 2,7 verzus 1,6 % ). Hoci vrchol užívania už asi táto droga dosiahla, jej obľúbenosť stále pretrváva.
Hoci sa paranoidné príznaky typicky vyskytujú pri intoxikácii kokaínom a môžu sa objaviť aj taktilné halucinácie prípadne iné poruchy vnímania, kokaín môže tiež vyvolať toxické delírium a dlhšie pretrvávajúce toxické psychotické poruchy charakterizované vzťahovačnosťou, podozrievavosťou, paranoidnými symptómami, zrakovými a taktilnými halucináciami a stratou náhľadu na to, že sa jedná o následky intoxikácie. Halucinácie hmyzu ( “kokaínový hmyz” ), alebo červov lezúcich pod pokožku ( formication ) sú opakovane popisované a často spájané s kožnými škrabancami a odreninami spôsobenými škrabaním a snahou o odstránenie halucinovaného hmyzu. Paranoidný syndróm môže vznikať 24 hodín po užití kokainu.
Kanabinoidy
Vo vzťahu ku kanabinoidom je podstatný fakt, že vznik psychotických porúch spojených s ich užívaním je väčšinou podmienený dlhodobým ( niekoľkoročným ) a pravidelným užívaním drogy a preto je možné, že vzrast počtu týchto porúch nás ešte len čaká.
Hoci sú mnohí klinici skeptickí voči existencii pravej kanabisovej psychózy, mali by sme u abúzerov kanabinoidov zvažovať i túto možnosť. Pokladám to za dôležité najmä z dôvodu masového rozšírenia týchto drog i s postupne pribúdajúcim množstvom ťažkých, chronických abúzerov, ktorí sa v tomto smere javia najexponovanejšou skupinou.
Kanabinoidy a schizofrénia: Podľa Cuffela je najčastejšie schizofrenikmi užívaný alkohol ( 37% ) a kanabis ( 23% ). Najpresvedčivejšie dôkazy, že kanabis môže zvyšovať riziko vzniku schizofrénie pochádzajú zo švédskej 15 ročnej prospektívnej štúdie. Autori zistili, že riziko vzniku schizofrénie bolo 2,4 krát väčšie u tých, ktorí vo veku približne 18 rokov užívali kanabis. Súčasne bola zistená aj súvislosť medzi dávkou drogy, počtom jej užití a rizikom vzniku schizofrénie. Okrem toho sa u týchto pacientov potvrdilo dlhšie pretrávanie halucinácií a bludov, dlhšie hospitalizácie, horšia odpoveď na neuroleptiká, nižšia úroveň spolupráce a zvýšené riziko relapsu.
V tejto súvislosti je ešte dôležité zmieniť sa o tkzv. flashbacku, ktorý je tiež istou zmenou psychických funkcií aj bez užitia drogy, hoci nie je psychotickou poruchou či iným ochorením v pravom zmysle slova. Termín flashback je často používaný, ale zriedka presne definovaný. Tento termín často označuje epizódy trvajúce niekoľko sekúnd až minút, pri ktorých subjekt opäť prežíva niektoré zo zážitkov podobné alebo totožné intoxikácii drogou, ktoré však vznikli spontánne, bez vstupu drogy do organizmu a navyše sa objavili po období “normálneho fungovania”. Typickými prejavmi sú epizódy opakovaného znovuprežívania traumy v podobe živých spomienok, snov, alebo nočnej mory, pri ktorých sa znovu vynárajú doteraz živé pocity ochromenia a emočného oploštenia. Predisponujúce faktory ako osobnostné alebo neurotické poruchy môžu zvyšovať riziko jeho vzniku, prípadne zhoršovať priebeh, ale nie sú nevyhnutné pre vznik tejto poruchy. Malá časť zážitkov po halucinogénnych látkach môže byť skutočne stresujúcim zážitkom a rovnako môže byť prežívaná ako katastrofická udalosť. Flashbacky sa tiež častejšie objavujú po výrazne traumatických zážitkoch pod vplyvom drogy a sú hodnotené ako vyslovene nepríjemné zážitky.
Podobná flashbacku je aj PHPPD ( post hallucinogen persistent perceptual disorder ), ktorá označuje viac menej kontinuálny fenomén bez vmedzerenej periódy “normálneho fungovania”. Napríklad chronický LSD užívatelia opisujú svetelné záblesky kopírujúce pohyby ich rúk, ktoré pretrvávajú a zvýrazňujú sa aj bez užitia akejkoľvek psychoaktívnej látky a od flashbackov sa odlišovali najmä tým, že mali chronický charakter na rozdiel od epizodického (pri flashbackoch). Pacienti často prežívaný stav popisujú ako “život v bubline pod vodou”, alebo “v akomsi opare”. Postihnutí často trpia úzkosťou, panickými reakciami, fóbiami a depresiami hoci väčšinou pred užívaním drog nemali žiadne psychické problémy. PHPPD sa môže vyskytnúť aj po prvej dávke.
Užívanie psychoaktívnych látok nesie so sebou mnoho rizík, ktoré významne ovplyvňujú jednak jedinca, ktorý je v kontakte s látkou, ale súčasne vytvárajú zložité interakcie i s jeho okolím, rodinou, spoločnosťou. Nie je vždy jednoduché nezaujate rozhodnúť kde sú hranice medzi chorobou a sprievodnými negatívnymi javmi, ktoré sa so závislosťou a abúzom spájajú. Jednou z porúch, ktoré sú priamo asociované s biologickým účinkom psychoaktívnej látky sú psychotické poruchy súvisiace s užívaním psychoaktívnych látok. Spoločnou črtou je to, že na ich vzniku sa – hoci rozdielnou mierou – vždy podieľa látka, ktorá je užitá väčšinou za účelom zmeny psychického stavu. Samostatnou skupinou sú intoxikácie, pri ktorích človek cielene vyhľadáva “psychedelický” účinok drogy. Tieto účinky majú mnoho charakteristík pripomínajúcich prirodzene sa objavujúce psychózy: závažné zmeny vnímania v jednej alebo viacerých zmyslových oblastiach, bizarné myšlienkové procesy, často s vyústením do rozvoja bludu, pestrý a široký rozsah intenzívnych nemotivovaných emócií. Dôležitým ohnivkom, ktoré spája tieto navodené poruchy s inými psychotickými poruchami je aj veľmi podobná chemická štruktúra mnohých halucinogénnych látok, tryptamínov, s endogénnymi neurotransmitermi, respektíve iné látky ( harmín ) môžu mať podobnú chemickú stavbu ako odchylné metabolity metabolizmu adrenalínu.
Zaujímavou hypotézou je, že tieto látky nie sú priamo psychotogénne, ale umožňujú vyplaviť rôzne hlbinné informácie z podvedomia a tým môžu vyvolať širokú škálu duševných porúch ( depresie, úzkosť, psychózy, psychosomatické poruchy ).
Druhou veľkou skupinou asociovaných porúch sú psychotické stavy, ktoré sú neželaným, “vedľajším účinkom” užívania drogy. Veľmi hrubo ich môžeme rozdeliť na psychotické stavy, na ktorých vzniku má dominantný podiel samotná psychoaktívna látka a vznikli by u väčšiny chronických užívateľov ( paranoidné psychotické poruchy u užívateľov amfetamínov ); druhou skupinou sú stavy, vznikajúce najmä na podklade silnej dispozície, vulnerability k poruche, kde sa psychoaktívna látka uplatní ako spúšťač. Je to delenie len veľmi hrubé a navyše ťažko použiteľné, pretože nie je možné vedieť u koho sa dispozícia vyskytovala a v akej miere.
MUDr. Martin Somora – primár, psychiater
